Persönliche Erklärung

 

Berlin, 9.April 2020

 

Liebe Patientinnen, liebe Patienten,

liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

schon seit längerer Zeit weisen wir auf unserer Homepage www.praxiskollektiv.de  auf die Problematik der invasiven Beatmung von multimorbiden Patient*innen hin. Neue Beobachtungen speziell bei Covid-19 bestätigen die Skepsis. Für die Beratung bei Patient*innenverfügungen sind die neuesten Erkenntnise in Zusammenhang mit Covid-19 wichtig. Es wird vermutet, dass invasive Beatmung kaum zur Verbesserung des Überlebens beiträgt. Andere Formen der Unterstützung der Sauerstoffsättigung könnten der invasiven Beatmung in den meisten Fällen überlegen sein. Somit würde der Anteil an Patient*innen, die eine intensivmedizinische Versorgung mit Beatmungsgerät benötigen, deutlich niedriger ausfallen.

Dann wäre die propagierte Abflachung der Kurve, die eine Überlastung der Kapazitäten an Intensivbetten mit Beatmungsmöglichkeit vermeiden soll, von keinem Nutzen. Stattdessen würde man - den Erfolg der sozialen Isolationsmaßnahmen vorausgesetzt - lediglich mit einer verzögerten Immunität in der Bevölkerung rechnen müssen.

Nicht nur unter diesem Gesichtspunkt ist es fortdauernd notwendig, die Verhältnismäßigkeit des Lockdowns mit seinen immensen gesundheitlichen und gesellschaftlichen Folgen in Frage zu stellen und zu prüfen.


Mit solidarischen, kollegialen Grüßen

Michael Kronawitter

 

 

 

 

CAVE: Invasive Beatmung bei Covid-19?

Die Einschätzung von einem Teil der Virologen, dass SarsCoV2 als neuer Virus mit exponentiellem Wachstum eine besondere Gefahr darstelle, ist omnipräsent. Dabei kann sich aus nachvollziehbaren Gründen die Wahrnehmung von Ärzt*innen und Intensivmediziner*innen verändern. Die Indikation zur Beatmung ist schon immer kritisch zu stellen: Intubiere ich einen hochbetagten Patienten mit über 80 Jahren und mehreren schweren Vorerkrankungen noch, oder ermögliche ich ihm ein würdevolles Sterben im Kreis seiner Angehörigen? Diese Entscheidung wird durch den Fokus auf einen Patienten, der SarsCoV2-positiv getestet wurde und deshalb als "akut krank" bezeichnet wird, beeinflusst. In dieser Perspektive, die nicht mit wissenschaftlicher Evidenz übereinstimmen muss, ist es verständlich, dass jetzt mit Isolation und Maximaltherapie reagiert wird. Es geht dann nur noch um eine Infektion, die überstanden werden muss, es geht um Leben oder Tod im Angesicht einer weltumspannenden Seuche. Bei vielen Betroffenen würde in der gleichen Situation trotz Vorliegen von Atemproblemen möglicherweise keine Indikation zur Beatmung gestellt. In den meisten Fällen handelt es sich hier um eine ethische Entscheidung, die eine angemessene Therapie unter Einbeziehung eines würdevollen Sterbens ermöglichen soll.

Es ist davon auszugehen, dass in hochspezialisierten Zentren bei Anwesenheit erfahrener Praktiker im Team diese Überlegungen angestellt werden. Anders stellt sich die Situation in Krankenhäusern mit weniger Erfahrung und unter voller Auslastung evtl. sogar Überlastung der persönlichen wie personellen und technischen Kapazitäten dar. 

Eine invasive mechanische Beatmung unter Narkose bzw. Sedation stellt gerade für alte Menschen mit Vorerkrankungen eine große Belastung dar und muss schon immer genau abgewogen werden. Invasive Beatmung bedeutet, dass mittels eines Schlauchs (Tubus) direkt Sauerstoff in die Lunge gepumpt wird. Dabei wird der Tubus über den Mund oder einen Schnitt im Bereich des Kehlkopfs in der Luftröhre plaziert.
Erschreckend sind in diesem Kontext die aktuellen Leitlinienempfehlungen zu Covid-19, die eine frühzeitige invasive Beatmung nahelegen. Dies, obwohl es keine Evidenz für einen Vorteil gegenüber der Unterstützung mit Sauerstoffmasken gibt, sondern möglicherweise sogar das Leben von Patient*innen verkürzt werden könnte. Als Grund wird in der aktuellen Leitlinie angeführt, dass die Aerosolbildung bei der schonenderen Behandlung mit Sauerstoffmasken, die ohne Narkose bzw. Sedierung durchgeführt wird und die auch auf peripheren oder Palliativstationen angewendet werden könnte, zu höherer Infektionsgefahr für das medizinische Personal führen kann. Wohlgemerkt bei wissenschaftlich belegter, relativer Harmlosigkeit von Sars Cov2 für junge, gesunde Erwachsene. Ob diese Empfehlung mit ethischen ärztlichen Werten in Übereinstimmung steht, ist fraglich. Diese Überlegungen lösen bei mir eher Fremdscham für meinen Berufsstand aus, der sich an den Fenstern von der Bevölkerung - zumindest in Italien - für seinen Heldenmut beklatschen lässt.

Aktuelle Erfahrungen mit der durch Sars Cov2 ausgelösten Pneumonie geben Hinweise, dass die mechanische, invasive Beatmung sogar schaden könnte. Eine ausreichende Oxigenierung scheint unter invasiver, mechanischer Beatmung bei Covid-19 schwieriger als bei anderen Pneumonien. Für eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit durch invasive Beatmung bei multimorbiden, älteren Patient*innen mit Covid-19 fehlt jede Evidenz. Alternative Vorgehensweisen mit beispielsweise einer Sauerstoffmaske oder Nasenbrille (Nasale Highflow-Sauerstofftherapie) oder nicht-invasiver Beatmung mit druckdichter Gesichtsmaske (NIV) sollten deshalb zum derzeitigen Erkenntnisstand erste Wahl bei der Therapie sein.
Die Behandlung weist einen wesentlich höheren Patientenkomfort aus und ist leichter umzusetzen. In vielen Fällen scheint dadurch eine Stabilisierung und möglicherweise Überleben der Erkrankung eher möglich. Diese Therapieoption wäre zum Teil auch auf peripheren Stationen durchführbar und droht dann nicht, die Kapazitäten der Intensivstationen zu überlasten.

Persönliche Anmerkung:
Hätte ich es noch nicht getan, würde ich jetzt schnellstens meine altersbedingt gefährdeten Eltern über die Vor- und Nachteile einer invasiven Beatmung aufklären und ihre Entscheidung, auf diese Form der Behandlung verzichten zu wollen, akzeptieren. Würde mein multimorbider Vater dann mit einer Pneumonie im Krankenhaus liegen und positiv auf Sars Cov2 getestet, würde ich alle Hebel in Bewegung setzen, ihn vor einer invasiven Beatmung zu schützen. Ich würde, falls sich sein Zustand verschlechtert, bei ihm bleiben wollen, ohne  Handschuhe seine Hände halten, ohne Schutzmaske ihm die Stirn küssen, so wie er es bei mir machte, als ich als Kind krank und fiebernd im Bett lag. Meine Kinder, seine Enkelkinder dürften ebenfalls ohne Schutzmasken bei ihm sein. Davon würde ich mich nicht abhalten lassen: nicht von Kolleg*innen, nicht vom Robert-Koch-Institut, nicht vom Bundesgesundheitsministerium und nicht von der Polizei.
Seine Würde und Selbstbestimmung würde ich auch in dieser kritischen Phase achten und verteidigen. Wo sind wir eigentlich gesellschaftlich angekommen?


Quellen:
https://www.doccheck.com/de/detail/articles/26271-covid-19-beatmung-und-dann
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/113-001l_S1_Intensivmedizinische-Therpie-von-Patienten-mit-Covid-19_2020-03.p
https://www.faz.net/aktuell/gesellschaft/gesundheit/coronavirus/beatmung-beim-coronavirus-lungenfacharzt-im-gespraech-16714565.html
https://www.vpneumo.de/fileadmin/pdf/VPK_Empfehlung_neu_21.03.2020.pdf

https://www.stern.de/gesundheit/coronavirus-und-kuenstliche-beatmung--wird-zu-oft-intubiert--9214804.html
https://www.statnews.com/2020/04/08/doctors-say-ventilators-overused-for-covid-19

https://www.youtube.com/watch?v=k9GYTc53r2o

https://www.tagesschau.de/investigativ/monitor/beatmung-101.html

https://www1.wdr.de/daserste/monitor/sendungen/corona-beatmung-100.html



Dr. med. Michael Kronawitter, MPH
Facharzt für Allgemeinmedizin
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